異地就醫(yī)結算應再提速
備案開具轉診證明受阻，信息平臺對接不暢導致刷卡結算卡殼……據(jù)媒體日前報道，由于各地醫(yī)保政策、平臺搭建等情況存在差異，不少人在異地就醫(yī)中遭遇就診和結算梗阻。
早在2016年，《政府工作報告》就提出“加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地結算”，后多部門出臺了一系列政策文件，跨省異地就醫(yī)直接結算自此全面推開。近年來，隨著備案服務不斷優(yōu)化，聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構持續(xù)增加，結算范圍從住院向門診延伸，異地直接結算工作進入快車道�？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算已成為打破醫(yī)療服務供給區(qū)域壟斷、提高醫(yī)療資源使用效率的重要舉措，有力推動了我國公共服務趨向均等化，極大滿足了人們的民生之需。
不過，也要看到，目前跨省異地就醫(yī)直接結算仍存在諸多堵點和痛點。比如，備案流程不夠清晰、備案手續(xù)繁雜、認定標準不統(tǒng)一、直接結算不流暢、結算存在“待遇差”等。如何認識并解決這些問題，直接關系到人們的獲得感，也關系到跨省異地就醫(yī)直接結算工作的后續(xù)推進。
客觀地說，當前我國基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，仍以市縣統(tǒng)籌為主，導致跨省異地就醫(yī)直接結算涉及地區(qū)較多，在各地醫(yī)保治理能力、經(jīng)辦能力、醫(yī)保政策、社�？藴�、異地就醫(yī)網(wǎng)絡和系統(tǒng)建設不一致的情況下，容易形成異地就醫(yī)管理的“土政策”“土辦法”，反而可能阻礙參保患者異地流動就醫(yī)，甚至造成異地聯(lián)網(wǎng)結算不暢，異地就醫(yī)“待遇倒掛”等。
從異地就醫(yī)直接結算類別上看，門診特別是門診慢特病，相比住院更容易引發(fā)直接結算難題。一是門診慢特病在病種名稱、病種數(shù)量上差異較大。以高血壓為例，具體到各個統(tǒng)籌區(qū)，既有高血壓病、高血壓腎病、高血壓性心臟病，又有高血壓三級、高血壓（Ⅲ期高危及以上）等名稱。同時，有的統(tǒng)籌區(qū)病種數(shù)量較多，有的病種數(shù)量則相對較少。對于前者，目前國家醫(yī)保局已經(jīng)統(tǒng)一了病種名稱和編碼標準，但是后者的地區(qū)差異難以熨平。
二是門診慢特病在認定標準和待遇支付上“五花八門”。各統(tǒng)籌區(qū)在門診慢特病種選擇上，缺乏統(tǒng)一標準，自行制定。在認定標準上，有的要求醫(yī)院級別，有的規(guī)定患病時長，還有的限制認定有效期。其次各統(tǒng)籌區(qū)在門診慢特病報銷政策、報銷規(guī)定上差異較大，有的按照住院標準進行報銷，有的另行制定報銷標準。除此之外，各地在起付標準、報銷比例及最高限額上也不同，這些規(guī)則的不統(tǒng)一，直接決定了異地直接結算的復雜性和難易程度。
跨省異地就醫(yī)直接結算涉及環(huán)節(jié)較多，容易發(fā)生信息擁堵，造成結算“卡殼”。一般來說，一筆直接結算要涉及就醫(yī)地醫(yī)藥機構、就醫(yī)地省市兩級經(jīng)辦機構、國家異地結算平臺、參保省經(jīng)辦機構和參保地經(jīng)辦機構。不同于異地住院是先結算后傳明細，門診是結算和明細同時上傳，對系統(tǒng)的要求更高。同時，門診結算由參保地根據(jù)費用明細計算費用大類金額，在發(fā)生退費等情況時，也必須返回參保地重新計算，這些都會降低直接結算的速度和成功率。
那么，如何打通這些堵點和痛點？筆者認為，第一是標準化跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦管理模式，統(tǒng)一操作規(guī)程等，破除各自為政。同時，借助移動互聯(lián)網(wǎng)技術和相關應用，提高醫(yī)保經(jīng)辦管理水平，優(yōu)化醫(yī)保公共服務。第二，加快信息化建設，不斷完善異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，對于已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的，加快政策落地，滿足大規(guī)模流動人口，特別是新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員對跨省異地門診增長的需求。第三，考慮到各地門診慢特病已被統(tǒng)籌基金所覆蓋，而普通門診既有統(tǒng)籌基金支付的，也有不予支付的。下一步，應盡快完善門診統(tǒng)籌制度，統(tǒng)一普通門診、門診慢性病、門診特殊病等多項門診報銷政策，消除統(tǒng)籌區(qū)內政策差異導致的報銷規(guī)則差異。第四，為減輕各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)�；鸸芾韷毫�，同時為其他醫(yī)保政策改革留有空間，探索推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，解決部分區(qū)域分割、城鄉(xiāng)分割導致的異地結算難問題。
需要再次強調的是，跨省異地就醫(yī)直接結算中目前出現(xiàn)的問題只是階段性的、暫時性的。隨著門診保障共濟制度改革的落地，醫(yī)療保障待遇清單制度的出臺，全國醫(yī)保用藥和編碼標準的統(tǒng)一，基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作的開展，以及全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺的部署等，上述問題將會隨之迎刃而解。
（作者：朱鳳梅，系中國社會科學院經(jīng)濟研究所助理研究員）
