媒體揭國內(nèi)無痛分娩窘境:未入醫(yī)保接受度低

　　無痛分娩漫畫

　　無痛分娩技術(shù)，對母體和胎兒的安全性已經(jīng)得到了證實，但由于人力配置不足、未被納入醫(yī)保，以及公眾知曉度、接受度低等原因，使無痛分娩在國內(nèi)難以普及

　　放開二孩政策后，為了生二孩做準備，一胎盡量避免剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦漸會增加，而有些女性的自然分娩過程，會遭遇劇烈的疼痛，“這個過程甚至會讓她們徹底喪失尊嚴”。

　　產(chǎn)婦們其實還有一個選項，就是無痛分娩。這項技術(shù)除了能明顯起到撫慰精神的作用外，本身對母體和胎兒的安全性也已經(jīng)得到了證實。

　　在美國，無痛分娩已普及了20多年，且已被納入醫(yī)保。中國無痛分娩技術(shù)的成熟度和美國幾乎一樣，卻未能普及。

　　中國醫(yī)院產(chǎn)房里撕心裂肺的呼號，與美國產(chǎn)房的安靜祥和兩相對應，讓人難以相信兩國的產(chǎn)婦在生孩子時的境遇竟然如此懸殊�！敦斀�(jīng)》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人力配置不足、未被納入醫(yī)保，以及公眾知曉度、接受度低，是無痛分娩在國內(nèi)難以普及的主要障礙。

　　無痛分娩利弊

　　做無痛分娩的產(chǎn)婦肚子上會綁兩個儀器，一個監(jiān)測胎心一個監(jiān)測宮縮，護士隨時來檢查。當快開到十指、看到寶寶頭頂時，醫(yī)生就到場了。

　　在美國，Epidural——硬膜外鎮(zhèn)痛，分娩鎮(zhèn)痛的這個專業(yè)術(shù)語已經(jīng)植根到每個產(chǎn)婦的心里了。

　　分娩鎮(zhèn)痛的作用原理，簡單來說就是當宮縮疼痛時，把疼痛傳導的神經(jīng)——胸部以下的神經(jīng)麻醉掉。麻醉醫(yī)生把藥物注射到產(chǎn)婦的脊柱、硬膜外腔里，藥物泡在神經(jīng)周圍，宮縮的時候就不疼了。

　　一位北京三甲醫(yī)院的麻醉醫(yī)生告訴《財經(jīng)》記者，通常我們所說的“無痛分娩”，可能描述成“減痛分娩”更為合適。因為“無痛分娩”麻醉之后，并不是完全一點感覺都沒有，只是相對之前而言，疼痛程度有較大緩解。

　　相比水下分娩、聽音樂、神經(jīng)電刺激等無痛分娩的手法，硬膜外麻醉相對完善，也是目前唯一寫入國際指南的，安全的、利大于弊的技術(shù)。

　　這位麻醉醫(yī)生介紹，分娩鎮(zhèn)痛多采用椎管內(nèi)麻醉，而椎管內(nèi)麻醉又進而分成腰麻、硬膜外麻醉，以及結(jié)合兩者優(yōu)點于一身的腰硬聯(lián)合麻醉。在剖宮產(chǎn)的過程中，采用腰麻，會較快發(fā)揮麻醉效果。然而，起效越快同樣意味著有可能會對身體影響最為劇烈。

　　比如，有可能引起孕婦出現(xiàn)一過性低血壓、心率減慢、惡心嘔吐等一系列不愿出現(xiàn)的并發(fā)癥，這就與盡可能降低麻醉對生理功能的影響、最大限度地維持正常生理狀態(tài)的目標相背離。

　　在實施腰麻之后，阻斷感覺神經(jīng)的同時運動神經(jīng)也相應受到阻斷，對于產(chǎn)程剛剛開始的產(chǎn)婦而言，護理起來會極為不便。

　　相比腰麻而言，硬膜外麻醉起效稍慢，更為溫和，因此更加適用于分娩鎮(zhèn)痛的麻醉需求。

　　通過麻醉過程中脊髓節(jié)段選擇、藥物的選擇，和不同的藥物濃度配比等，在麻醉科醫(yī)生的細致操作下，不僅可以最小限度地干擾產(chǎn)婦正常的生理狀態(tài)，同時麻醉作用部位也更為準確，除了能夠緩解腹部會陰區(qū)域的宮縮疼痛外，大腿、小腿等其他部位可不受麻醉作用的影響，產(chǎn)婦的下肢還可以正常運動，這對于仍需在產(chǎn)床上不斷奮斗的產(chǎn)婦而言，同樣十分重要。

　　那么究竟?jié)M足怎樣的條件才能進行分娩鎮(zhèn)痛呢？

　　上述麻醉醫(yī)生介紹，對于孕婦而言，首先不能合并有硬膜外麻醉的相關(guān)禁忌癥。例如，脊柱畸形及外傷、合并有脊柱結(jié)核及腫瘤、穿刺部位有皮膚感染、凝血功能異常等。

　　分娩鎮(zhèn)痛又可能引發(fā)哪些合并癥呢？她舉例，除了可能出現(xiàn)的血壓降低、穿刺過程中可能引起神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、硬膜外腔感染膿腫外，硬膜外麻醉中最嚴重，最需要麻醉醫(yī)生重視的并發(fā)癥就是“全脊髓麻醉”。

　　因為麻醉操作，都是在盲穿的情況下進行，如果在穿刺過程中，穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔未被發(fā)現(xiàn)(被誤認為是硬膜外麻醉)，結(jié)果把遠大于腰麻劑量的硬膜外麻醉藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，就可能因為大量藥物導致全脊髓麻醉，此時患者有可能在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸停止、血壓下降，甚至意識喪失等可怕后果，如若處理不及時，可導致患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停的嚴重不良反應。

　　除需要麻醉醫(yī)生絕對細致的麻醉操作外，相較普通患者而言，產(chǎn)婦留給麻醉醫(yī)生的操作時間使操作難度更進一步，因為產(chǎn)婦在宮縮時經(jīng)常身體不由自主地痙攣，所以，麻醉醫(yī)生只有在宮縮間隙短短幾分鐘內(nèi)進行以上精細操作，可想而知，對麻醉醫(yī)生的操作要求之高。

　　低人工費、不進醫(yī)保的限制

　　做無痛分娩需要麻醉醫(yī)生的全程配合，而給麻醉醫(yī)生的人工費又極低，且這項技術(shù)的應用還未能進入醫(yī)保，這些原因都導致無痛分娩在中國的使用率偏低。

　　北京各醫(yī)院的差別很大，比如，北大人民醫(yī)院的無痛分娩已做了10多年了，然而，每年的例數(shù)并不多，醫(yī)院只能保證每個醫(yī)生業(yè)務上掌握這項技術(shù)，并沒有能力全面鋪開。

　　為什么不能提供無痛分娩？經(jīng)濟杠桿是重要的原因。醫(yī)院做無痛分娩不掙錢，平均分娩鎮(zhèn)痛1000多元中，人工費用只占20%—30%。以北京一家三甲醫(yī)院為例，分娩鎮(zhèn)痛耗時4-10個小時，國家發(fā)改委規(guī)定，麻醉人工費是200元，超過兩個小時每小時加30元，所以一共不到500元。而無痛胃腸鏡在各地都很火爆，原因是半小時就可以完活，人工費可收到140元。

　　而美國的收費情況則是，中檔的生孩子費用約5000美元，這包括了麻醉藥物費用，麻醉醫(yī)生是單獨收費，一般可收費600多美元，更高的麻醉醫(yī)生甚至可以收到1400美元。一位業(yè)內(nèi)人士介紹，美國麻醉醫(yī)生的工資收入是醫(yī)生群體中最高的，月薪能高達3萬美元。

　　這項技術(shù)在國內(nèi)應用時，如果鎮(zhèn)痛后，宮縮不好，使產(chǎn)程變慢，還要進行干預，會增加護士的工作量。另外，原來產(chǎn)房里通過產(chǎn)婦的叫聲可以知道產(chǎn)程的進度，現(xiàn)在無痛分娩產(chǎn)婦的情況得靠勤查，無痛分娩的產(chǎn)婦個個都需要打點滴、吸氧氣和做胎心監(jiān)護，助產(chǎn)士還要監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓和心率，同時監(jiān)測孩子的胎心和宮縮的強度，隨時關(guān)注產(chǎn)程的進展，如宮口開了多少。這無形中增加了助產(chǎn)士的工作量，可以說整個醫(yī)療模式也改變了。

　　可以說，這是一個三方團隊合作的過程：產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和助產(chǎn)士。一些大醫(yī)院都忙于其他更危急的手術(shù)，沒有時間做無痛分娩，也使這項技術(shù)難以普及。

　　一位北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生告訴《財經(jīng)》記者，麻醉醫(yī)生夜里還要承擔產(chǎn)科剖腹產(chǎn)、婦科的其他手術(shù)、外科各種急診手術(shù)的麻醉，往往是各個科室危重病人的插管搶救，任務很重 。想普遍開展無痛分娩，醫(yī)院就得專門配備有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生。大型醫(yī)院本來醫(yī)生就在滿負荷運轉(zhuǎn)，再單獨配備無痛分娩麻醉醫(yī)生就更困難。

　　無痛分娩做得好的醫(yī)院，大多是醫(yī)院財務的大盤子補貼麻醉科，或者獎金政策往麻醉科偏移一點。一些特別重視無痛技術(shù)的醫(yī)院或婦產(chǎn)科，大多跟國家政策沒關(guān)系，是醫(yī)院自主做的。

　　此外，國家政策對醫(yī)保進行了一定的定價，在實際工作中會使很多先進的設備和技術(shù)的使用受到限制，比如婦產(chǎn)科最常見的子宮肌瘤，剃一個肌瘤和剃十個肌瘤，術(shù)中風險和技術(shù)能力是完全不一樣的，但收費標準一樣。

　　上述產(chǎn)科醫(yī)生認為，比較理想的狀態(tài)是對這一部分患者，例如單病種的患者，設定一定的醫(yī)保定額，超出的部分使用時，需要患者的知情同意似乎更合理一些。不是像現(xiàn)在這樣，要不全部醫(yī)保收費，要不全部自費收費。

　　對于一個沒有合并癥的產(chǎn)婦分娩，醫(yī)保定額在3000元左右。實際上沒有任何合并癥的醫(yī)保產(chǎn)婦分娩，醫(yī)院是處于賠錢狀態(tài)的。如果再開展無痛分娩等新技術(shù)，走住院費開展報銷的話，醫(yī)院的經(jīng)濟負擔會更大。

　　安全生產(chǎn)的疑慮

　　產(chǎn)婦和家人對無痛技術(shù)猶豫不決，還在于擔心對產(chǎn)婦和孩子的副作用。

　　接受采訪的麻醉科醫(yī)生指出，副作用可能體現(xiàn)在術(shù)中麻醉操作中的影響，如神經(jīng)并發(fā)癥、穿刺不成功、鎮(zhèn)痛不全等。 為此，一般麻醉科都是派至少工作3年以上的接近主治醫(yī)生來做無痛分娩。

　　北大第一醫(yī)院婦產(chǎn)兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科醫(yī)生介紹，無痛分娩的技術(shù)并不復雜，跟剖腹產(chǎn)的麻醉技術(shù)差不多，不會造成胎兒畸形發(fā)生率高、智力低。

　　不過，無痛分娩同樣存在相應的并發(fā)癥。他介紹，就孕婦而言，如果出現(xiàn)相應的并發(fā)癥，在一定程度上都會對胎兒產(chǎn)生影響。無痛分娩的操作過程本身可能會使部分患者存在一定時間的腰部疼痛，這可能會對新生兒的照顧產(chǎn)生困擾。其他的風險還包括了腦脊液的滲漏、周圍神經(jīng)根損傷，以及由此造成的下肢活動障礙及感覺異常，但這些異常一定時間內(nèi)可以恢復。

　　無痛分娩還可能造成其他的一些異常，如外周血管舒張造成的低血壓，這個低血壓可能影響孩子在宮內(nèi)的狀態(tài)，但這個有經(jīng)驗的醫(yī)生可以提前進行相應的預防。

　　上述產(chǎn)科醫(yī)生告訴《財經(jīng)》記者，他個人是比較認可無痛分娩技術(shù)的，包括他的愛人也在分娩中使用了無痛分娩。

　　很多產(chǎn)婦顧慮使用無痛分娩是否會影響分娩的過程。這位醫(yī)生介紹，實際上決定分娩過程是否順利主要有四個因素：產(chǎn)力、胎兒大小、產(chǎn)道(骨盆等)及產(chǎn)婦的精神狀態(tài)。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)對胎兒的大小、胎方位和骨盆的大小沒有什么影響，只會對產(chǎn)力和產(chǎn)婦的精神因素造成一定的影響。客觀來說，無痛分娩會造成產(chǎn)力變?nèi)�，但這個過程可以使用催產(chǎn)素來進行調(diào)節(jié)，整體來說，無痛分娩技術(shù)并沒有增加難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的風險。

　　痛感分為11級，按0－10分打分，自然分娩的痛感能達到8分，是很劇烈的，一般20%的人在3分以下，60%—70%的人在3—8分，10%的人在8分以上，還有10分以上疼得非常劇烈的。

　　無痛技術(shù)，可把痛感控制在3分以下，比如能感覺到宮縮，有脹的感覺但不疼了。將女性從這一巨大的痛苦中一定程度的解救出來，讓產(chǎn)婦更接受分娩這個過程。

　　而對于分娩過程不順利或存在合并癥的產(chǎn)婦，比如胎膜早破，或部分對產(chǎn)痛十分敏感的女性，由于劇烈的宮縮痛，已經(jīng)2-3天沒有得到很好的休息，在分娩過程中，體力和精神都處于極差的狀態(tài)，分娩鎮(zhèn)痛可以暫時將產(chǎn)婦從陣痛中解救出來，在這種狀態(tài)下，能夠充分休息哪怕半小時，對分娩的順利進行也是有極大意義的。這一緩解過程，也可以降低產(chǎn)婦對剖宮產(chǎn)分娩的期待。