病歷書寫基本規(guī)范出臺 專家稱不利保護患者利益

　　醫(yī)生不得刮涂掩蓋病歷字跡

　　病歷書寫基本規(guī)范出臺 遇緊急情況院長可簽“知情同意書”

　　醫(yī)生不得采用刮、粘、涂等方法修改病歷；醫(yī)囑禁止涂改；記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘；為搶救患者，在有關(guān)人員無法及時在“知情同意書”上簽字的情況下，可由醫(yī)院院長簽字……昨天，衛(wèi)生部出臺《病歷書寫基本規(guī)范》，3月1日起實施。

　　“規(guī)范”要求，病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，由修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

　　醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

　　基本規(guī)范明確，應(yīng)用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

　　對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

　　衛(wèi)生部表示，出臺“規(guī)范”是為了保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2002年衛(wèi)生部曾頒布過《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》。新“規(guī)范”結(jié)合了“當前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點”。

　　專家質(zhì)疑

　　《規(guī)范》不利于保護患者利益

　　昨晚，著名衛(wèi)生法學者卓小勤在對比了即將實施的《規(guī)范》與7年前出臺的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》后明確表示：“新規(guī)定是個倒退，不利于患者權(quán)利的保護。”

　　卓小勤表示，2002年實施的《規(guī)范(試行)》中規(guī)定，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。但在新規(guī)中雖然保留了“上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任”，卻刪除了“修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名”。這意味著：只有出現(xiàn)錯字時才需要注明修改日期及修改人簽名。對沒有錯字的病歷內(nèi)容的修改免除了注明修改時間和修改人簽字的法律要求�？墒�，一旦不注明修改時間，就沒有辦法判斷病歷的修改情況。換句話說，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院再修改病歷時將不違反規(guī)定；對患者來講，將無法查明病歷修改時間及修改與不修改病歷對診療的影響。

　　卓小勤認為，新規(guī)定給予打印病歷以合法的身份，并提出打印病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，這是個進步。打印病歷是從手寫病歷到電子病歷的過渡，但對打印病歷的管理仍需要進一步明確和規(guī)范。打印病歷使用的是Word文檔等。規(guī)定要求，打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。眾所周知，Word文檔、WPS文檔是可以通過后臺操作修改文檔的生成日期，并可以通過覆蓋、刪除使修改前的病歷不留痕跡。在這方面不做進一步限定的話，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院（并非醫(yī)生）更容易篡改病歷，從而使病歷失去了作為法律證據(jù)的原始價值。（首席記者 崔紅）

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