醫(yī)療失誤是“魔鬼細節(jié)”的重要批注

　　臺大醫(yī)院的艾滋移植事件引發(fā)各界廣泛關(guān)注和反思，后續(xù)的余震也將持續(xù)。臺灣《新生報》今日發(fā)表社論指出，看來簡單容易的環(huán)節(jié)卻往往是錯誤所在，現(xiàn)代醫(yī)院運作是一項團隊合作的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，主導(dǎo)器官移植的醫(yī)師也是醫(yī)師中的醫(yī)師，他們必須落實自己的樞紐角色，并且督導(dǎo)任何可能出錯的環(huán)節(jié)。這次臺大醫(yī)院的醫(yī)療疏失正是“魔鬼細節(jié)”的最佳批注！

　　社論摘編如下：

　　臺灣醫(yī)院近年來不斷強調(diào)病人安全議題，但是指標性醫(yī)學中心發(fā)生明顯醫(yī)療錯誤事件卻不曾斷絕，從長庚醫(yī)院開錯腳的案例到最近臺大醫(yī)院器官移植艾滋病毒感染事件都是例證，評鑒特優(yōu)醫(yī)院尚且如此，需要改頭換面的恐怕是一個醫(yī)療文化的問題，一個加強核心醫(yī)師責任，并且輔以人人可以是英雄的現(xiàn)代醫(yī)院文化。

　　臺大醫(yī)院這起事件恐怕是史上規(guī)模最大的醫(yī)療錯誤事件之一，后續(xù)的余震，影響和波及范圍將延續(xù)數(shù)年之久，持續(xù)羞辱自視甚高的臺大當局，對于其它醫(yī)學中心而言也是一記警鐘！

　　臺大醫(yī)院的初步調(diào)查顯示這起醫(yī)療錯誤源自醫(yī)檢師和器捐移植小組協(xié)調(diào)師之間口頭告知的誤聽結(jié)果，加上移植團隊也沒有再次二度確認所致，從臺大醫(yī)院的解釋看來，這起醫(yī)療錯誤的關(guān)節(jié)似乎卡在一處不復(fù)雜，簡單而且可以避免的地方。

　　西方有句諺語說“魔鬼總在細節(jié)當中”，事情會搞砸很多就是錯在細節(jié)，那些看來簡單容易的環(huán)節(jié)卻往往是錯誤所在，不幸地，類似的醫(yī)療錯誤例如忽略病人的檢驗或其它影像報告導(dǎo)致病情延誤并非罕見，而如果未分析判斷就下刀而導(dǎo)致病患傷害，那些享受光環(huán)、位高權(quán)大的主刀醫(yī)師責任最重。

　　根據(jù)《新英格蘭醫(yī)學期刊》一項哈佛團隊的最新研究顯示醫(yī)療錯誤并未隨著提倡病人安全的運動而減少，他們發(fā)現(xiàn)80%的病患因為醫(yī)療照顧而受到傷害，而其中63%是可預(yù)防的，導(dǎo)致傷害最常見的原因是醫(yī)療步驟、藥物并發(fā)癥以及院內(nèi)感染。該文指出10年前的數(shù)據(jù)顯示美國每年有9.8萬例死亡和100萬件身體傷害肇因于醫(yī)療錯誤，雖然之后美國展開全國運動，希望減少醫(yī)療錯誤，但遺憾地，近十年來強調(diào)病人安全的成效令人失望，卻不意外，因為許多問題肇因于醫(yī)院未能采取積極措施來扭轉(zhuǎn)錯誤。

　　臺灣地區(qū)此起彼落的醫(yī)療錯誤事件看來不比美國少，根據(jù)推算臺灣每年有8萬多人次受到醫(yī)療錯誤事件的傷害，臺灣的醫(yī)療機構(gòu)、監(jiān)督單位以及健保當局必須思考“安全的照護可以救命，也會省錢”，因此在評鑒和醫(yī)療文化上做出務(wù)實不務(wù)虛的改革，因為亡羊補牢除了痛苦而且昂貴不堪。

　　現(xiàn)代醫(yī)院運作是一項團隊合作的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，器官移植更是復(fù)雜中的復(fù)雜，而主導(dǎo)器官移植的醫(yī)師也是醫(yī)師中的醫(yī)師，他們必須落實自己的樞紐角色，并且督導(dǎo)任何可能出錯的環(huán)節(jié)。

　　針對現(xiàn)代醫(yī)院的復(fù)雜本質(zhì)，醫(yī)院的教育和經(jīng)營者可以推廣斯坦福大學心理學教授菲利普·津巴多所提出的“現(xiàn)代英雄主義”，一種平凡之人行英雄之事的精神。津巴多要人們視自己為一個等待中的英雄，一旦合適的情境出現(xiàn)，人人皆可行英雄之事，他闡明英雄主義是惡的解藥，是對“平庸之惡”的反駁。

　　視醫(yī)師為傳統(tǒng)的社會英雄太偏狹，因為仰賴團隊合作的現(xiàn)代醫(yī)院人人都可以是英雄。假如臺大醫(yī)檢師知道艾滋陽性的意義重大而大聲示警，假如協(xié)調(diào)師真能協(xié)調(diào)，假如任何一個資淺醫(yī)師都能確認問題，他們都將是英雄，可惜他們都錯失機會，但更令人難過的是習慣扮演英雄的主角竟然沉默。

　　偉大的臺大醫(yī)院器官移植事業(yè)竟然敗在一項艾滋病毒的檢驗報告，其悲劇本質(zhì)正是“魔鬼細節(jié)”的最佳批注！

瀏覽精彩評論 進入評論頻道

[責任編輯：張潔]